Pasienten hadde fått servert suppe på sjukehuset og helsepersonellet forlot kvinnen i omtrent 15 minutter.

Pasienten var dårlig til beins og brukte rullator. I perioden hun var aleine, reiste hun seg og gikk med rullator til enden av korridoren hvor hun åpnet en tung glassdør, og falt ned ei trapp.

Døde etter fallet

Kvinnen pådro seg alvorlige hode- og nakkeskader, som hun senere døde av.

Fylkesmannen i Møre og Romsdal opprettet tilsynssak og har kommet til at helseforetaket brøt forsvarlighetskravet i loven. I tillegg er forskriften for internkontroll brutt.

Assisterende fylkeslege Cato Innerdal forteller til smp.no at pasienten hadde en kognitiv svikt. Hun kom fra en sjukeheim som hadde slått fast at hun ikke var samtykkekompetent.

Det betyr at hun ikke var i psykisk stand til å vurdere om hun hadde behov for hjelp.

– Vi har ikke funnet grunnlag for å kritisere enkelthelsepersonell. Men vi har gått inn i helseforetakets virksomhet og sett at det mangler rutiner for vurderinger av samtykkekompetanse/selvbestemmelsesrett. Det er klare retningslinjer for hvordan man skal yte helsehjelp til pasienter som ikke har rett til å bestemme selv, sier Innerdal.

– Sjukehuset har tatt imot pasienter med kognitiv svikt i mange år. Har rutinene for å vurdere samtykkekompetanse aldri vært på plass?

– Det er et spørsmål som Helse Møre og Romsdal HF må svare på, sier Innerdal.

Nå har Fylkesmannen bedt om en plan for hvordan forsvarlig helsehjelp skal sikres til denne pasientgruppen. Helseforetaket må også innen 1. august svare på hvordan foretaket skal gi riktig helsehjelp til pasienter som ikke er i stand til å bestemme selv.

– Hvordan burde de ha ivaretatt pasienten da?

– Regelverket er i utgangspunktet slik at alle pasienter selv bestemmer hvilken hjelp de skal motta. Er du ikke i stand til å forstå, gi samtykke, så må noen andre ta disse beslutningene for deg. Og da skiller man på om pasienten motsetter seg hjelp eller ikke. Motsetter pasienten seg hjelp må det fattes et vedtak om tvang.

Manglet vurderinger

– I dette tilfellet her er det ikke gjort en samtykkevurdering til tross for at pasienten kom fra skjermet avdeling hvor kvinnen var vurdert som ikke samtykkekompetent.

Innerdal forklarer at Fylkesmannen ikke har fått informasjon om at den nå døde pasienten motsatte seg hjelp.

– Hun kunne falt ned trappen uansett om hun motsatte seg. Men poenget er at Helse Møre og Romsdal ikke har gjort en vurdering om hun var i stand til å gi samtykke, sier den assisterende fylkeslegen.

Hadde tvangsvedtak tidligere

Ifølge saksdokumentene hadde kvinnen tvangsvedtak tidligere.

Vedtaket ble opphevet ettersom pasienten ikke lenger forsøkte å komme seg ut av en kommunal avdeling med låste dører på Sunnmøre lenger.

Seksjonsleder: – Vi mangler ressurser

En seksjonsleder på Ålesund sjukehus har gitt en forklaring angående bemanning kvelden da kvinnen falt ned trappen.

Det var totalt fem sjukepleiere og én hjelpepleier på vakt.

– Den totale bemanningen var noe redusert på sengeposten i forbindelse med den forestående høytiden, skriver seksjonslederen.

Totalt var det 18 pasienter på avdelingen. Én av sjukepleierne hadde såkalt fastvakt på en urolig pasient. De resterende 17 ble altså fordelt på resten av helsepersonellet.

– Får ikke gitt nødvendig oppfølging

– Dette medfører at du ikke har den enkelte pasienten under oppsikt hele tiden. Vi må hele tiden ta en vurdering over våre arbeidsoppgaver og til tider føler vi at vi ikke får gitt den pleie og oppfølging som vi ønsker å gi våre pasienter. Fordi vi mangler ressurser for å takle uforutsette hendelser, skriver seksjonslederen.

Det var så hektisk på sengeposten at «rutinene for merking av pasienten med identifikasjon ble glemt», erkjennes det.

Seksjonslederen skriver videre at helseforetaket har gransket hendelsen i flere interne møter.

– Og ut fra de ressursene som vi har til disposisjon ser vi ikke hvordan dette kunne vært unngått. Vi vil likevel se på flere tiltak som vi kan iverksette for å unngå at slike hendelser skal oppstå i framtiden. Dette må håndteres i samarbeid med øvrig ledelse, mener seksjonslederen på Ålesund sjukehus.

Vil etablere sjekkliste ved mottak

Fagdirektør Odd Veddeng påpeker i sin tilbakemelding til Fylkesmannen at manglende samtykkekompetanse og demens er et tema for ulike prosedyrer i mange av avdelingene i helseforetaket.

På et overordnet nivå bør Helse Møre og Romsdal ha en mottaksprosedyre med sjekklister hvor det opplyses at dette vil bli fulgt opp i avdelingen.

Pasienten kom fra en skjermet enhet i kommunen, men så vidt Fylkesmannen kjenner til har det ikke vært gjort en risikovurdering rundt om pasienten må ha låst dør eller fast vakt ved sjukehuset.

Fagdirektør Odd Veddeng i Helse Møre og Romsdal har foreløpig ikke besvart våre henvendelser.

Smp.no kommer med mer.