Nå starter helseforetaket, alle kommunene i Møre og Romsdal og brukerrepresentanter et stort arbeid sammen. Planen innebærer konkrete tiltak som skal styrke samhandlingen i oppfølgingen av eldre pasienter med sammensatte og kroniske helseplager.

Vi vil lage helhetlige og sammenhengende helsetjenester der vi sammen med pasienten tar utgangspunkt i hva som er viktig for han eller henne.

Pasienten sin helsetjeneste

Planen bygger på egne og andres erfaringer og er inspirert av det nasjonale læringsnettverket «Gode pasientforløp for eldre og kronisk syke».

Trygghet og livskvalitet

Oppgaven er å skape trygghet og livskvalitet for et økende antall eldre.

Det er et mål at alderdommen skal være preget av trygghet og mulighet for å leve et mest mulig selvstendig og vanlig godt liv.

• I alderdommen øker risikoen for sykdom og funksjonstap. Vi vet at forebygging, god medisinsk behandling og rehabilitering kan bedre prognosen og redusere konsekvensene av sykdom (Meld.St.26).

• Det er avgjørende betydning for trygghet og livskvalitet at eldre får gode helsetjenester når de trenger det.

• Livskvalitet handler ikke bare om helse, men også om å være hovedaktør i eget liv.

• Det er mulig å opprettholde velbefinnende og oppleve livskvalitet til tross for redusert helse og funksjonsevne.

Mestringsperspektivet er et viktig element i pasientforløpet for den eldre, multisyke pasienten. Dette stiller krav til kompetanse og god samhandling om pasientene mellom kommune og sykehus, internt i kommunene og internt i helseforetaket.

Kvalitet og pasientsikkerhet

Iverksetting av Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet er en integrert del av det nye pasientforløpet.

Pasientsikkerhetsprogrammet vektlegger bl.a. lege- middelsamstemming, fallforebygging og god ernæring for eldre pasienter med sammensatte og kroniske helseplager.

Behov for økt kompetanse

Arbeidsgruppa har lyttet til de råd og føringer som har kommet i sentrale helsepolitiske dokumenter i utforming av tiltak i planen for pasientforløpet. Flere stortingsmeldinger viser til behov for mer systematisk oppfølging og økt medisinsk kompetanse til de sykeste og mest skrøpelige pasientene.

Arbeidsgruppa vil gjennom denne planen også sette fokus på behovet for å øke kapasiteten innenfor geriatri i helseforetaket. Primærhelsemeldingen viser til behovet for både generell og avansert tverrfaglig klinisk kompetanse i kommunene. Møre og Romsdal er heldig stilt i denne forbindelse med tilgang til utdanning i avansert klinisk sykepleie både ved Høgskolen i Molde og NTNU i Ålesund.

Utdanningen er særlig relevant for denne pasientgruppen, slik det også blir vist til i primærhelsemeldingen.

Gode samhandlingsrelasjoner

Dette er langsiktig og krevende arbeid. Læringsnettverk som består av fagfolk i den enkelte kommune og i helseforetaket vil bli brukt som metode.

Arbeidet har startet

Vi har utformet en strategisk retning med framstilling av felles pasientforløp som avklarer oppgave- og ansvarsforhold mellom helsetjenestenivåene.

Det handler om praktisk forbedringsarbeid og øke den faglige kompetansen for å få mer helhetlige og kvalitativt gode helsetjenester med involvering av pasienten.

Pasientforløpet er forankret i nasjonale faglige føringer og Samhandlingsavtalen mellom helseforetaket og kommunene i Møre og Romsdal.

Samme fokus og mål både for kommunen og helseforetaket er sentralt i denne sammenheng, men krever tid å utvikle. Vi har nå startet dette arbeidet for å gi helsetjenestene til eldre et faglig løft og en tydeligere brukerstemme.

Her finner du alt meningsstoffet på smp.no!