Ti måneder gamle Sebastian Gils Ødegaard døde søndag 22. februar i fjor, etter å ha blitt forsøkt fraktet i helikopter fra Kristiansund til St. Olavs hospital i Trondheim.

I etterkant har det kommet kraftig kritikk mot helseforetaket og styret som sommeren før gikk inn for å helgestenge barneavdelingen for å spare penger i nordmørsbyen.

Helse Møre og Romsdal hadde ikke gjennomført tilstrekkelige forberedelser før de stengte avdelingen på helg, heter det i Statens helsetilsyns rapport.

Noen nødvendige rutiner manglet, og nye rutiner var ikke kjent, forstått og etterlevd. Det medførte at behandlingstilbudet til barn som trengte innleggelse på sjukehus i helgene, ikke var forsvarlig, heter det i konklusjonen i den foreløpige rapporten.

Helsetilsynet mener at pasienten heller ikke fikk forsvarlig helsehjelp på Kristiansund og omegn legevakt natt til søndag. Sebastian hadde alvorlig medfødte misdannelser og kroniske og alvorlige luftveis- og svelgeproblemer.

– Tar kritikken på alvor

Fagdirektør Odd Veddeng i helseforetaket må gå gjennom saken for å se på hvordan de kan forebygge lignende hendelser.

– Vi tar kritikken fra Helsetilsynet på alvor. Det er en alvorlig og sammensatt sak der mange fagmiljø i helseforetaket er involvert i tillegg til kommunal legevakt, sier Veddeng.

Gjør som mer enn 25.000 andre - følg smp.no på Facebook

Styreleder må vente med kommentar

Styreleder Stein Kinserdal sier til smp.no at han har vært opptatt med andre ting så langt i dag. I utgangspunktet slutter han seg til pressemeldingen fra Helse Møre og Romsdal.

– Jeg har fått rapporten og skal selvfølgelig se på den. Jeg må foreløpig slutte meg til uttalelsen fra Veddeng, sier Kinserdal.

– Men kan du ikke kommentere vedtaket om helgestenging, som styret er ansvarlig for?

– Jeg er nødt til å gå inn i saken på grunnlaget av at det har kommet en rapport nå, og kan foreløpig ikke svare noe mer utover pressemeldingen. Vi skal gå gjennom saken på skikkelig vis for å se på hvordan styret behandlet saken, sier Kinserdal.

For å få til det må styrelederen se på egne notater, styrepapirer og rekonstruere saken.

– Jeg må få lese rapporten før jeg kan uttale meg, og kan ikke ta dette på hukommelse, avslutter Kinserdal på ytterligere spørsmål om ansvar i saken.

Krass rapport

I tilsynsrapporten står det at Helsetilsynet mener Helse Møre og Romsdal i forkant av endringen burde vurdert og tatt høyde for risiko i ulik innleggingspraksis. Tidens Krav skriver at det i prosessen før helgestenging var velkjent at miljøet i Ålesund mente avdelingen i Kristiansund la inn barn i større omfang enn det man der anså nødvendig.

– Vi har vurdert at sannsynligheten for at det ville oppstå krevende situasjoner med ulike vurderinger av behovet for akuttinnleggelse var stor. Risikoen for dette kunne vært redusert dersom problemstillingen rundt ulik innleggingspraksis hadde vært avklart i forkant, heter det.

Helsetilsynet mener blant annet at helseforetaket i sin risiko- og sårbarhetsanalyse og i planlegging ikke tilstrekkelig bidro til å avklare endringer i legevaktens oppgaver.

I analysen burde behovet for kompetanse for å sikre forsvarlig oppfølging av akutt sjuke barn i påvente av transport til barne- og ungdomsavdelingen i Ålesund vært bedre avklart.

Omleggingen fikk betydning for legevakten i Kristiansund. Flere AMK-operatører har forklart at de ikke var kjent med beslutningen om femdøgnspost før det plutselig begynte å komme mange bestillinger på ambulansetransport på fredager.

Det ble ikke etablert gode nok rutiner og nødvendig oversikt i de ulike omstillingsprosjektene.

– Helseforetakets mangelfulle styring og ledelse gjorde at helsepersonell ikke ble satt i stand til å kunne yte forsvarlige helsetjenester når barn hadde behov for akuttinnleggelse i sjukehus i helgene, mener Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet mener også at helseforetaket burde satt igang tilstrekkelige kompenserende tiltak som følge av mangelfull oversikt.

Særlig fordi samhandlingsrutinene mellom barneavdeling, legevakt og AMK ble utfordret på samme tid som at AMK-sentralene ble slått sammen, og at ambulansetjenesten ble tilbakeført til Helse Møre og Romsdal.