Ti måneder gamle Sebastian Ødegaard fra Kristiansund døde i februar i fjor. Både før og etter den tragiske hendelsen har helseforetaket fått krass kritikk for å helgestenge barneavdelingen i Kristiansund for å spare anslagsvis fire millioner.
I en foreløpig rapport fra Helsetilsynet kommer det fram at helseforetaket brøt spesialisthelsetjenesteloven da Sebastian ikke ble transportert til sjukehus da han ble akutt dårligere. Barnet fikk heller ikke forsvarlig helsehjelp ved andregangs henvendelse til Kristiansund og omegn legevakt.
Helse Møre og Romsdal hadde ikke forberedt seg godt nok før de helgestengte avdelingen, påpeker Helsetilsynet.
Nødvendige rutiner manglet, nye var ikke kjent, forstått og etterlevd. Behandlingstilbudet til barn som trengte innleggelse på sjukehus var ikke forsvarlig, står det i rapporten.
Forsøkte gjentatte ganger å få helikopter
Dette tar de kritikk på
Helseforetaket tar kritikk på fire sentrale punkt i Sebastian-saka.
Ordningen med 5-døgnsdrift: For at driftsformen skal fungere er det nødvendig med god informasjon til alle parter, samarbeidsvilje og oppslutning om vedtatt organisering. Men omlegging av praksis går ikke alltid like lett i et system med mange aktører. Dette er en risikofaktor i seg selv som HMR må ta innover seg, påpekes det. Helseforetaket innrømmer at 5-døgnsdrift er en krevende driftsform som er avhengig av gode rutiner med avklart oppgavedeling, både mellom legevakt og sjukehus og internt mellom sjukehusa.
Sendt hjem: Sebastian ble sendt hjem natt til 21. februar uten videre plan. – Når ikke videre plan for slik transport ble lagt, ser HMR at det kan rettes kritikk mot denne håndteringen. Særlig mangler det en siste avklaring med direkte kontakt mellom AMK-lege og rekvirent når oppdraget som gav samtidighetskonflikt var avklart. AMK kunne vært mer på tilbudssiden under kansellering av oppdraget.
Konferansekobling: Konferansekobling ble ikke unyttet i hendelsen, slik at koordineringsarbeidet i AMK ble ineffektivt.
Rutinesvikt: Da AMK Nordmøre og Romsdal og AMK Sunnmøre ble sammenslått i starten av 2015, ble noen rutiner ikke overført eller gjort kjent i ny AMK Møre og Romsdal.
Legger skyld på legevaktslege
Helse Møre og Romsdal mener at legevaktslege 1 ved Kristiansund og omegn legevakt må ta ansvaret for at pasienten etter gjeldende prosedyrer ikke ble innlagt i lokal intensivavdeling i påvente av transport eller transport med ambulansebil til Ålesund.
I stedet ble barnet sendt hjem med ansvaret plassert hos mor.
Helse Møre og Romsdal mener også at alvorlighetsgraden rundt tilstanden til Sebastian ble undervurdert og underkommunisert ved det første legevaktbesøket.
Her mener foretaket at AMK og legevakt må dele ansvaret for at Sebastian ikke ble hentet med luftambulanse den natta eller neste formiddag.
Tar kraftig selvkritikk
– Når en ser tilbake på noe, er som regel alt mye klarere, og utfordringen i en slik tilbakemelding er å vurdere saka ut fra den gjeldende situasjonen og forutsetningene de hadde på det aktuelle tidspunktet, sier fagdirektør Odd Veddeng i en pressemelding om Helse Møre og Romsdal sitt tilsvar til Helsetilsynet.
Ifølge Veddeng har hensikten med gjennomgangen vært å synliggjøre sammenhenger med tanke på forbedring.
– Det er en alvorlig og sammensatt sak der mange fagmiljø i helseforetaket er involvert i tillegg til kommunal legevakt, sier Veddeng.
Fagdirektøren understreker at formålet med analysearbeidet ikke har vært å lete etter syndebukker.