Ti måneder gamle Sebastian Ødegaard fra Kristiansund døde i februar 2015. Barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund var helgestengt på tidspunktet. Det var derfor behov for gode rutiner rundt transport av akutt sjuke barn til Ålesund sjukehus, mener Helsetilsynet.

Statens helsetilsyn har slått fast at gutten ikke fikk forsvarlig helsehjelp fra Helse Møre og Romsdal, legevakten og Rikshospitalet.

Les bakgrunnen: Anbefaler foretaksstraff i Sebastian-saken

– Det er sjelden at vi anbefaler foretaksstraff, helt unntaksvis, sier direktør Jan Fredrik Andresen til Sunnmørsposten.

Han sier at Helsetilsynet bare gjør det ved alvorlig svikt.

– Det mener vi denne saken er et eksempel på. Derfor har vi gått til det uvanlige skrittet og bedt politiet vurdere foretaksstraff, sier Andresen.

Omfattende svikt

Direktøren mener Sebastian-saken avslører omfattende svikt rundt planlegging og organisering i Helse Møre og Romsdal.

– Beslutningen om å endre driftsform rundt barneavdelingen i Kristiansund var ikke god nok. Når man velger en utradisjonell og uvanlig form, må man sørge for at det er uttømmende oversikt over risiko. Jobben som var gjort her var ikke god nok, påpeker Andresen.

– Forstår jeg deg riktig hvis Helsetilsynet mener det var uforsvarlig å helgestenge avdelingen fordi forberedelsene ikke var gode nok?

– Ja, saken handler om at risikoforståelse og håndtering var mangelfull i denne saken. Det resulterte i et uforsvarlig helsetilbud.

– Så helgestenging kunne vært forsvarlig dersom forberedelsene var gode nok?

– Det er riktig. Vi tar ikke stilling til om det er en uaktuell organisasjonsform. Tiltakene som ble iverksatt var for dårlige i forhold til risikoen som oppstod. Man burde arbeidet bedre i forkant.

Avsluttet saker mot enkeltpersoner

Toppsjef Andresen bekrefter at Statens helsetilsyn har avsluttet alle tilsyn mot enkeltpersoner.

– Vi har vurdert at legene som var involvert burde handlet annerledes, men går ikke videre med saksbehandling i forhold til enkeltpersoner, sier han.

– Ledelsen er ansvarlig for dette

– Det er ikke rimelig å utpeke enkeltpersoner som syndebukk i denne saken. Ansvaret har ledelsen i helseforetaket. De sitter med ansvaret og muligheten til å gripe inn for å sørge for at helsetilbudet er trygt. De må gjøre så godt de kan ut ifra rammene de har, men hvis rammene svikter skal det godt gjøres å komme helskinnet i mål. Planlegging og organisering er avgjørende, sier direktør Jan Fredrik Andresen.