Ti måneder gamle Sebastian Ødegaard fra Kristiansund døde i februar 2015. Barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund var helgestengt på tidspunktet.
Det var derfor behov for gode rutiner rundt transport av akutt sjuke barn til Ålesund sjukehus, mener Helsetilsynet.
Skulle vært sendt til annet sjukehus
Statens helsetilsyn har kommet til at Helse Møre og Romsdal ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp i forkant av den aktuelle helgen da den tragiske hendelsen skjedde.
– Pasienten skulle i en fase med gjentatte pusteproblemer, oppkast og virusinfeksjoner siste tre uker før hendelsen, vært fulgt opp på sjukehus med bredere barnefaglig kompetanse. Det forelå også manglende utarbeidelse av plan og tverrfaglig samarbeid for den generelle oppfølgingen av den aktuelle pasienten, konkluderer Helsetilsynet.
AMK handlet ikke forsvarlig i forbindelse med håndtering av transportoppdrag natt til den aktuelle lørdagen og den påfølgende søndagen, mener Helsetilsynet.
– Sendt hjem fra legevakta
Statens helsetilsyn har også kommet fram til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp på Kristiansund legevakt natt til lørdag og natt til søndag, da han ble sendt hjem uten nærmere oppfølging.
Helsetilsynet mener pasienten ikke skulle blitt sendt hjem natt til lørdag. Gutten burde blitt innlagt på intensivavdeling med mulighet for kontinuerlig overvåking, avklaring og eventuelt stabilisering – også neste dag om det var behov.
– Videre kunne kommunikasjonen om å finne andre transportmuligheter for pasienten til barneavdelingen ved Ålesund sjukehus, ha blitt ivaretatt av sykehuset. Natt til søndag skulle det vært sørget for transport til Ålesund sykehus, eventuelt innleggelse på seksjon for intensiv i Kristiansund. I stedet ble pasienten sendt hjem.
Uforsvarlig helgestenging
– Statens helsetilsyn har også kommet fram til at Helse Møre og Romsdal HF generelt ikke hadde sikret forsvarlig oppfølging av sjuke barn i helgene.
Det burde vært sørget for forsvarlig oppfølging av pasientgruppen i forkant helgestengingen i Kristiansund.
Helse Møre og Romsdal hadde gjort risikovurderinger og lagt planer for oppfølging av akutt sjuke barn ved helgestenging, men Helsetilsynet mener likevel at foretaket ikke hadde beskrevet dette og risikobildet godt nok.
– Nye rutiner var ikke kjent, forstått og etterlevd, og andre nødvendige rutiner manglet.
Organisasjonsformen kunne vært forsvarlig dersom dette hadde vært gjort.
Statens helsetilsyn har også kommet til at Rikshospitalet ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp. De burde ha laget en plan for hvordan pasientens luftveisproblematikk skulle følges opp i akuttsituasjoner.
Anbefaler foretaksstraff
Det er sjelden at Helsetilsynet anbefaler påtalemyndigheten å ilegge foretaksstraff. Det skjer i denne saken.
– Statens helsetilsyn har kommet til at det foreligger forhold som tilsier å anbefale påtalemyndigheten å ilegge foretaksstraff mot Helse Møre og Romsdal HF. Statens helsetilsyn har blant annet lagt vekt på at foretaket ved valg av en slik organisasjonsmodell, skulle hatt større oppmerksomhet rundt det helhetlige risikobildet, heter det.