I Fylkesmannens tilsynssak skriver han at likheten mellom de to hetteglassene ble brukt som en del av forklaringen på at det gikk galt.
«Fylkesmannen er imidlertid ikke udelt enig i at de to glassene er så like», skriver han og fortsetter:
«Fargen er lik, men ikke identisk. Det faktum at (legens navn) opplyser at liknende tilfeller har skjedd innenfor de siste 1–2 år, tilsier at man i større grad burde ha vært oppmerksom på risikoen for en slik forveksling.»
Fylkesmannen slår også fast at konsekvensene av denne typen kan være alvorlig.
«Fylkesmannen forutsetter derfor at man har rutiner for hvordan dette medikamentet oppbevares/håndteres, nettopp for å unngå liknende hendelser i framtiden. Mye taler for at disse to medikamentene ikke bør oppbevares på en slik måte at uoppmerksomhet er tilstrekkelig til at forveksling skal skje», mener Fylkesmannen.
Han legger også til grunn at den aktuelle svikten skyldes personlig feil hos et enkelt helsepersonell. Men fordi det har skjedd flere ganger, mener Fylkesmannen at det også ligger en svikt i systemet.