Helsetilsynet i Møre og Romsdal konkluderer med avvik på føden.

– Helse Sunnmøre sikrer ikke tilstrekkelig enhetlig og helhetlig styring av Kvinneklinikken, fødeavdelinga i Volda, påpeker helsetilsynet. De har gitt frist til 1. september for å lukke avviket. Avviket begrunnes blant anna med at ledelsen sitter i Ålesund og styringslinjene virker uklare. For tilsynsmyndigheten fremstår Kvinneklinikkens to fødeavdelinger i stor grad som to atskilte avdelinger. I forhold til avviksmeldinger/uønskede hendelser er det ulik oppfatning av hva som skal meldes, og det vises til at fra Volda rapporteres få avvik.

Helsetilsynet mener det er god samhandling om den enkelte pasient, og at det er kompetent personell, men påpeker en sårbar situasjon ved fødeavdelingen i Volda i forhold til gynekologisk kompetanse.

Sikkerhet.

Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) har og hatt tilsyn ved de to sjukehusa Volda. De har funnet seks avvik og gitt en anmerkning. De har også pekt på at sjukehuset i Volda sliter med nødstrøm, reservekraft/agregatene/skilletraforene.

Avvikene gjelder blant annet manglende internkontroll, mangelfull dokumentasjon på opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr, og kontroll av utstyret. DSB har og gitt anmerkning på grunn av mangelfulle meldingsrutiner ved svikt som medfører pasientskader eller død. Helse Sunnmøre har fått frist til 17. september med å fremlegge en plan for hvordan de vil lukke avvikene

Strålevern.

Statens strålevern har også hatt tilsyn ved de to sjukehusa, og det ble påpekt ni avvik. Fem avvik er allerede lukket ved at det er ansatt strålevernansvarlig, medisinsk fysiker i full stilling.

Avvikene var relatert til at Helse Sunnmøre ikke hadde realfaglig kompetanse tilpasset virksomhetens størrelse for å ivareta arbeidsoppgavene i henhold til strålevernforskriften, de manglet system for systematisk opplæring i strålevern og strålebruk, ikke hadde verifisert doseangivende system på røntgenapparat, eller etablert representative doser for alle typiske røntgenundersøkelser. De hadde heller ikke etablert rutiner for jevnlig kvalitetskontroll på konvensjonell røntgen og CT. Alle disse avvikene er nå lukket.

De andre avvikene relaterer seg til bygningsmessige utbedringer i forhold til isotoplaboratorium. Her aksepterer Statens strålevern den fremlagte planen for ombygging av nukleærmedisinsk lab, men Helse Sunnmøre er pålagt å komme med ny statusrapport om laben innen 15. april 2011.

Ansatte.

Arbeidstilsynet har tidligere gitt pålegg relatert til ubalanse mellom oppgaver og ressurser. Helse Sunnmøre hadde frist til 1. august, men har bedt om utsatt frist til etter at de har fått hatt et møte med Arbeidstilsynet etter ferien.

– Alle avvik skal lukkes

Ifølge Helge Ristesund, fungerende adm.dir. i Helse Sunnmøre, skal alle avvik lukkes.

– Dette er veldig mange ulike avvik, og mange er allerede lukket. Men generelt kan jeg si at vi ser på det som konstruktivt at noen utenfra kommer og ser oss i korta, og ser forbedringspotensial. Vi jobber seriøst med å lukke alle avvikene, sier Ristesund.

– Hvilke avvik oppfatter du som mest alvorlig?

- Avvikene har ulik karakter, der noen er lette å lukke, mens andre er mer kompliserte. Det største og mest kompliserte er isotoplaboratoriet, å få sette det i stand, mener han. I tillegg viser han til Arbeidstilsynets pålegg, en sak som har pågått over flere år.

Enighet om tiltak

Ifølge Ristesund er det enighet internt om tiltak, som også tillitsmannsapparatet støtter, men ifølge ham tar det tid å finne tiltak som tilfredsstiller Arbeidstilsynets krav. Derfor har de også bedt om et møte med Arbeidstilsynet.

– I hvilken grad vil dere klare å lukke avvikene?

– Alle avvik skal lukkes, sier Ristesund.

Han viser for øvrig til at ombygging av isotopen krever helt spesielle fagfolk og ingeniører, noe som også medfører at det tar litt tid å få alt på plass.

– I hvilken grad utgjør avvikene som er blitt avdekket en fare for pasientene?

– Vi kan ikke si at vi har avvik som innebærer fare for pasientene, sier Ristesund.

Foto: Staale Wattø