Alle som vil bli bedre må være villige til å lære av sine feil. For større virksomheter betyr det at de må ha på plass gode, fungerende systemer for å registrere og analysere avvik.
Særlig viktig er dette når det er et spørsmål om sikkerhet.
Derfor er det virkelig grunn til bekymring når flere enn seks av ti i hjemmetjenesten i Ålesund svarer at de har droppet å levere avviksmeldinger. Det kan i ytterste konsekvens gå ut over pasientsikkerheten.
Tilsette i heimetenesta tør ikkje å melde avvik
Tallene fra Ålesund kommer fram i en fersk rapport fra det felleskommunale revisjonsselskapet Møre og Romsdal revisjon SA. Den forteller altså at 65 av de ansatte har unnlatt å melde avvik i tilfeller der de burde ha gjort det.
Forklaringene er mangel på tid, mangel på kunnskap, lite tro på at det nytter og frykt for reaksjonene.
Akkurat dette er de ikke aleine om.
Godtar ikke turnus i hjemmetjenesten
En undersøkelse som tidsskriftet Sykepleien gjorde blant over 2.000 sykepleiere for noen år siden hadde svært like resultater. Forklaringene på hvorfor det var slik, var de samme.
Her utmerka den kommunale helsetjenesten seg negativt.
Men det betyr ikke at spesialisthelsetjenesten har alt på stell. En rapport fra Riksrevisjonen fra 2016 kritiserer helseforetakene for å ha for dårlig meldekultur og for å utnytte avvikssystemet for dårlig i kvalitetsarbeidet.
Seks av ti sykepleierledere har vurdert å slutte
Rapporten fra Møre og Romsdal revisjon SA forteller flere har opplevd å bli irettesatt for å melde inn avvik. Hovedtillitsvalgt for sykepleierne i Ålesund, Ståle Ræstad, forteller at han kjenner godt til at folk frykter kjeft.
Slik skal det selvsagt ikke være.
Forskning viser at mange opplever skyld og skam ved avviksrapportering. Ledere som kjefter på de som melder avvik, har ikke forstått sin lederoppgave. De setter både kvalitetsarbeidet, pasientsikkerheten og sine medarbeider i fare.
Sjukehjemsplasser legges ned
Avviksmeldinger må aldri bli en gapestokk. Ikke for den som melder. Ikke for den avviket gjelder. Og heller ikke for den avdelingen som har mange avvik på seg. Da velger alle den enkleste vegen: Unngå å melde fra.
Resultatet blir at et godt redskap for læring og kvalitetsforbedring går tapt.
I tillegg til gode systemer for avvikshåndtering er det viktig med en kultur der det er trygt å melde avvik. Det er en viktig lederoppgave, helt fra topp- til mellomledernivå, å bidra til å skape en kultur der det er trygt å melde både små og store avvik.
Slike ledere gjør både pasienter, brukere og arbeidsmiljøet en stor tjeneste.