Kvar dag døyr ein pasient uventa på norske sjukehus. Halvparten av desse dødsfalla kunne vore unngått. Dei skuldast feilbehandling eller ulike typar rutinesvikt. I tillegg kjem eit endå større tal alvorlege skadar.

Årsakene til desse dødsfalla og skadane er mange og samansette. Dette handlar om alt frå sjukehusinfeksjonar, uventa komplikasjonar, teknisk utstyr som sviktar, feil medisinbruk, svikt i rutinar, dårlege rutinar og feilvurderingar av medisinsk personell.

Sjølvsagt kan vi aldri gardere oss heilt mot slike dødsfall og skadar. Så lenge vi har med menneske å gjere som skal samhandle i komplekse system og som skal ta viktige avgjerder på kort tid basert på eit avgrensa faktagrunnlag, vil det skje feil.

Det er også grunn til å understreke at risikoen er låg. Talet på slike dødsfall er ikkje høgt sett i høve til dei mange hundre tusen innleggingane årleg ved sjukehusa. Heller ikkje i internasjonal samanheng er dette høge tal.

I fleirtalet av desse tilfella er det heller ikkje slik at enkeltpersonar eller sjukehus er å klandre. Av 200 dødsfall er det berre 50 årleg som ender med at Helsetilsynet slår fast at Lov om spesialisthelseteneste er broten ifølgje NRK.

Vi kan likevel ikkje slå oss til ro med desse tala. Eitt unødvendig dødsfall er eitt for mykje. Samanliknar vi med innsatsen i kampen mot dødsulykker i trafikken, der det no går tapt rundt 150 liv årleg, er det mykje å hente framleis i helsestellet.

Innsatsen arbeidet med pasienttryggleik må i første rekke styrkast der det er mest å hente, og det er viktig å sikre læring mellom avdelingar, sjukehus og foretak. Kompetanse er eit nøkkelord.

Men ein må ikkje berre legge ansvaret på dei tilsette i spesialisthelsetenesta. Internasjonale undersøkingar syner at talet på pasientar per lege og sjukepleiar er mellom dei viktigaste risikofaktorane.

I jakta på effektivisering blir resultatet nettopp at kvar enkelt tilsett får ansvar for fleire pasientar. Utan andre kompenserande tiltak, vil dette føre til at riskoen for dødsfall som kunne vore unngått aukar. Dette ansvaret er det sjukehuseigar ved helseministeren som må ta.