– St. Olavs hospital sender dette brevet som kunde av Helseplattformen AS. Vi har nå i mer enn ett år hatt leveranse av et journalsystem hvor meldingsutvekslingen, både internt og eksternt i systemet, gjentatte ganger har sviktet. Det truer pasientsikkerheten, skriver adm.dir. Grethe Aasved til Helseplattformen AS.

Brevet er datert 1. desember.

Umiddelbar fare

Aasved tar opp svikt i meldingsflyten som hun mener gir «umiddelbar potensiell fare for pasientskade».

– Det gir i tillegg stor grad av utrygghet hos våre ansatte som kontinuerlig må sette inn kompenserende tiltak. Til tross for gjentatte anmodninger om å få kontroll på meldingsflyten i form av systemrevisjon med ende-til-ende-testing har vi ikke fått noe svar på hvor man er i denne prosessen og når man forventer å ha full kontroll, skriver Aasved i brevet.

Hun etterlyser status på arbeidet rundt den interne systemrevisjonen hos Helseplattformen, og skriver at St. Olavs ikke har informasjon om hvor langt man er kommet, og om det er satt av tilstrekkelig med ressurser til revisjon og feilretting av eventuelle avvik.

Direktøren tar opp at systemet ikke har gitt beskjed til henvisende lege om at radiologiske henvisninger ikke er sendt.

Viser til flere feil og mangler

– Henvisningene kommer ikke inn i meldingsovervåkingen og legger seg heller ikke på noen arbeidslister. Feilen har pågått siden Trondheim kommune gikk live 7.5.22, skriver Aasved.

Det skal ha blitt bekreftet 29. november fra Helseplattformen at feilen hadde rammet 49 pasienter, 44 fra St. Olavs hospital og 5 henvist fra Trondheim kommune.

«En gjennomgang viser at 5 av våre pasienter ikke er undersøkt innen fristen og det utredes nå hvilke konsekvenser dette kan ha hatt for deres forløp og prognose. Vi fikk forsikringer fra Helseplattformen AS om at oversikten over rammede pasienter var komplett og at situasjonen nå overvåkes inntil feilen er rettet. Den 30.11.23 fikk vi likevel informasjon fra Helseplattformen AS om at det var oppdaget at feilen har rammet ytterligere 10 pasienter. En gjennomgang av disse 10 i løpet av 30.11. viser at disse pasientene heldigvis ikke har overskredet frist for utredning. Dette avviket føyer seg inn i rekken av hendelser med svikt og feil i meldingsutvekslingen i Helseplattformen siden systemet ble tatt i bruk ved St. Olavs hospital 12.11.22.»

Gule lapper, dobbeltkontroller og skyggeregnskap

I tillegg til eksemplene over tar Aasved opp enkeltsaker som er sendt inn som tilsynssaker. I brevet står det at ansatte ikke har hatt tillit til at meldingsflyten fungerer. Det er blant annet iverksatt kompenserende tiltak i form av gule lapper, dobbeltkontroller og skyggeregnskap for å forsøke å holde kontroll.

– Det er gjentakende at hver gang slike feil oppdages og rettes, får vi forsikringer om at feilen er rettet og at det ikke lenger er risiko. Og så dukker det opp nye feil igjen. I løpet av høsten har vi fått forsikringer om at det ikke kan foreligge flere systemfeil knyttet til e-meldinger, noe som nå viser seg å ikke medføre riktighet. Dette medfører at tilliten til systemet, både blant ansatte, pasienter og befolkning stadig blir dårligere, noe som i seg selv er en risiko og som medfører betydelig merarbeid for helsepersonell og engstelse hos pasientene, skriver hun.

Ifølge toppsjefen på St. Olavs hospital reaktiveres utryggheten hos ansatte når nye typer avvik og feil ikke fanges opp av meldingsovervåkingen eller arbeidslister.

Aasved ber om umiddelbar avklaring fra ledelsen i Helseplattformen AS om man vil prioritere å fullføre en systemrevisjon som kan «verifisere bygg, informasjonsflyt og meldingsutveksling, både internt og eksternt, som feilfri, så raskt som mulig, samt når dette er planlagt gjennomført.

– Vi ber også om bekreftelse på at tiltak for å rette feil som avdekkes i systemrevisjonen vil bli gitt høyeste prioritet og tilstrekkelig ressurssatt.