Ifølge kvalitetssjef Vidar Hagerup sørger Helse Møre og Romsdal nå for at kun spesialtrent helsepersonell skal sette såkalte markører i forkant av kreftbehandling.
Prostatakreft
Dette strammes inn etter at en vikarlege uten erfaring med prosedyrer rundt gullmarkører, satte disse feil før behandling av prostatakreft.
Pasienten fikk utsatt behandling i tre uker på grunn av feilen, fordi markørene måtte settes på nytt.
Markørene blir satt inn for å markere prostatakjertelen i forbindelse med strålebehandling.
Kun spesialiserte
- Det er slik at det man trener på blir man god på. Lærdommen fra denne hendelsen er at kun spesialiserte folk skal gjøre dette arbeidet, sier Hagerup til smp.no.
I praksis vil det si at det kun er urologer som skal utføre prosedyren ved sjukehusene framover.
- Hvor mye har tre uker forsinket behandling å si for kreftpasienten?
- Jeg tror kreftlegene må uttale seg om det, sier Hagerup.
Kvalitets- og sikkerhetsutvalget (KPU), som har sett på saken, er enig i at det gjøres gode grep når det nå planlegges at leger skal hospitere på andre sjukehus for å få økt kompetanse og kunnskap om spesielle prosedyrer innenfor faget.
Antibiotika virket ikke
Kvalitets- og sikkerhetsutvalget har også sett nærmere på en sak som omhandler en pasient som fikk feil medisin og alvorlig infeksjon.
- En pasient fikk feil antibiotika på grunn av en manuell feil ved registrering av resistens-bestemming av bakteriologisk prøve, heter det.
Pasienten fikk urinvegsinfeksjon som utviklet seg til en alvorlig generell infeksjon.
Nå mener man at det er et tydelig behov for elektronisk overføring av prøvesvar som erstatter manuell overføring av data.
- Det skal pågå dialog med IT-leverandør om en slik løsning, heter det.
- I denne saken hadde vi en manuell rutine på laberatoriumet. Det ble gjort en feil, slik at man valgte feil antibiotika og denne var ikke virksom nok, sier kvalitetssjef Hagerup til smp.no.
Avdelingen har også diskutert saken og gått gjennom sine prosedyrer med leger og bioingeniører.