Feilbehandling ved sjukehus kan koste liv. God kultur for å melde frå om feilbehandling kan redde liv. I dag er meldekulturen altfor dårleg.

Fleirtalet av skadesakene blir i dag aldri meldt som avvik.

Det går ut over læring, kvalitetsarbeid og pasienttryggleik. Dessutan kan det skade befolkninga sin tillit.

I ein ny rapport frå Norsk pasientskadeerstatning (NPE) kjem det fram at to av tre saker der dei har betalt ut erstatning, ikkje var varsla i sjukehusa sine avvikssystem.

I Helse Møre og Romsdal gjaldt dette to av tre saker – om lag på landssnittet.

Saker som kjem til erstatning frå NPE, er saker av alvorleg karakter. Dødsfall, uoppdaga kreftdiagnosar, fødselsskadar og unødvendige amputasjonar er mellom sakene som er omtalt i rapporten.

Dette er toppen av isfjellet. Mindre alvorlege saker og «nesten-ulykker» kjem i tillegg. Når det kjem til læring og kvalitetsforbetring er desse sakene like viktige. Ein kultur der det er trygt å melde om feil, er også ein kultur for læring.

Tala frå NPE syner også at det er stor skilnad mellom helseføretaka.

Det fortel om kulturskilnader og for stor variasjon av rutinar og rom for skjønn. Men det fortel også at der er rom å bli betre. Vestre Viken er best i klassa, og hadde meldt 75 prosent av sakene i eigne system. Dei har jobba hardt for å gjere det trygt å varsle om feil.

Helseminister Ingvild Kjerkol (Ap) tok imot nyleg Varslerutvalget sin rapport. Initiativet til dette utvalet kom etter fleire saker i media om manglande oppfølging av alvorlege hendingar.

Nokre av tiltaka utvalet foreslår, fortel tydeleg kor krevjande balansegang dette er.

Mellom anna foreslår det å samle handteringa av alvorlege hendingar hos éin statleg tilsynsetat. Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) si rolle kan bli avvikla.

Om det vil føre til ein betre meldekultur er meir uvisst. Ei endring som inneber at den som tek imot varselet også kan bli den som «straffar» helsepersonell, kan auke frykta for å melde avvik i staden for å redusere den. Ukom har i dag ikkje noko sanksjonsmynde.

Alt helsepersonell vil kunne gjere feil i løpet av eit yrkesliv.

Nokre vil også kunne få ubehagelege konsekvensar for den som gjer dei, men det er dei færraste. Frykta for å bli straffa må aldri stå i vegen for å varsle. Vi må ha ei ordning med tydeleg plassert ansvar bidrar til forbetring. Den som varslar om feil bidrar til å styrke kvalitet og pasienttryggleik.

Tala frå NPE syner at dagens ordning og kultur er for dårleg.